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令和6年度 インフルエンザ予防接種予診票

令和6(2024)年度インフルエンザ予防接種予診票はこちらからダウンロード及び印刷をお願いします。*当院窓口でも配布いたします。

令和6年度 インフルエンザ予防接種予診票(PDF)

令和6年度 インフルエンザ予防接種予診票(Word)

公費制度対象の方は

名古屋市高齢者インフルエンザ予防接種の専用予診票になります。
窓口でお渡ししていますので予約前日までに窓口にお越し下さい
名古屋市外在住の公費接種対象の方は、各市町村窓口で手続きが必要となります。

名古屋市子どものインフルエンザ予防接種費用の助成事業対象の方は

予診票は当院書式(当院ホームページにてダウンロード可能)になります。
予診票にクーポン券を添付し、本人確認書類(氏名・生年月日・住所が確認できるもの)を窓口にご提示下さい。