052-629-0770
2021- 9- 27 <お知らせ>令和3年度インフルエンザ予防接種ご予約について

【インフルエンザ予防接種のご予約者情報(はじめての方専用)フォーム】

ご注意

こちらは【インフルエンザ予防接種のご予約者情報(はじめての方専用)フォーム】です。
インターネット予約システム等をご利用いただき、令和 3年度のインフルエンザ予防接種のご予約をお取り頂いた後、ご入力・送信ください。
*当院の診察券をお持ちの方、予防接種等でご利用のある方は、入力の必要はありません。


必要事項を入力後、ご送信ください。
入力内容を確認後、当院ID(診察券番号)を発行し、ご入力いただいたメールアドレスへお知らせいたします。
*4-5診療日(土日祝除く)を経過して返信が無い場合、メールの不着等が考えられるため、お手数ですが代表電話052-629-0770 までご連絡ください。

    お名前
    フリガナ
    性別男性女性
    生年月日
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    ご予約日・時間枠*『日付』を選択後、『時間枠』を選んでください

    選択された日は実施日ではありません 予約日をご確認ください
    2回接種のご予約なしあり
    *『日付』を選択後、『時間枠』を選んでください
    *必ず予約システムにて【ご予約済み】の日時をチェックしてください
    選択された日は実施日ではありません 予約日をご確認ください


    *送信完了後、画面を閉じて終了して下さい。


    接種当日は、以下のページより『令和3年度インフルエンザ予診票』を印刷いただき、必要事項を全てご記入の上お持ちください。

    インフルエンザ予防接種 令和3年度 インフルエンザ予防接種予診票