052-629-0770
2019-9-10 令和1年度インフルエンザ予防接種のご予約受け付け開始いたしました

【インフルエンザ予防接種のご予約者情報(はじめての方専用)フォーム】

ご注意

こちらは【インフルエンザ予防接種のご予約者情報(はじめての方専用)フォーム】です。
インターネット予約システム等をご利用いただき、令和 1年度のインフルエンザ予防接種のご予約をお取り頂いた後、ご入力・送信ください。
*当院の診察券をお持ちの方、予防接種等でご利用のある方は、入力の必要はありません。


必要事項を入力後、ご送信ください。
入力内容を確認後、当院ID(診察券番号)を発行し、ご入力いただいたメールアドレスへお知らせいたします。
*4-5診療日(土日祝除く)を経過して返信が無い場合、メールの不着等が考えられるため、お手数ですが代表電話052-629-0770 までご連絡ください。

お名前
フリガナ
性別男性女性
生年月日
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電話番号
ご予約日・時間枠*『日付』を選択後、『時間枠』を選んでください

選択された日は実施日ではありません 予約日をご確認ください
2回接種のご予約なしあり
*『日付』を選択後、『時間枠』を選んでください
*必ず予約システムにて【ご予約済み】の日時をチェックしてください
選択された日は実施日ではありません 予約日をご確認ください


*送信完了後、画面を閉じて終了して下さい。


接種当日は、以下のページより『令和1年度インフルエンザ予診票』を印刷いただき、必要事項を全てご記入の上お持ちください。

インフルエンザ予防接種 令和1年度 インフルエンザ予防接種予診票